भारत में कर्मचारी समूह स्वास्थ्य बीमा के बारे में सामान्य प्रश्न

समूह स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को स्वतंत्र नीति से कैसे अलग किया जाता है?

• अनुबंध के लिए पक्ष
• संचालन
• मेडिकल परीक्षण
• प्रीमियम भुगतान
• संपार्श्विक के रूप में उपयोग
• समायोजन
• रोजगार निर्भरता
• व्यक्तिगत कारक
• नो-क्लेम बोनस

क्या आपको अपने कर्मचारी समूह बीमा पॉलिसी के साथ कुछ स्वतंत्र निजी बीमा खरीदना चाहिए?
क्या मैं अपनी समूह बीमा पॉलिसी को व्यक्तिगत पॉलिसी में स्थानांतरित कर सकता हूं?
क्या मुझे सेवानिवृत्ति के करीब आने से पहले अपना ग्रुप हेल्थ इंश्योरेंस कवर बढ़ाना चाहिए?
क्या आपको अपने माता-पिता को अपने कर्मचारी समूह बीमा पॉलिसी में शामिल करना चाहिए?

• लाभ
• नुकसान

कर्मचारियों को स्वास्थ्य बीमा प्रदान करने के लिए नियोक्ता को क्या लाभ मिलते हैं?

• कर्मचारी प्रतिधारण
• कर लाभ
• कर्मचारी प्रेरणा
• कम लागत

थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) क्या हैं?
दावा कैसे दायर करें और आवश्यक दस्तावेज क्या हैं?

• दुर्घटना में चोट के दावों के लिए आवश्यक दस्तावेज
• बीमारी या बीमारी के दावों से संबंधित दस्तावेज

समूह बीमा पॉलिसी के लिए बहिष्करण क्या हैं?
टीपीए / बीमा प्रदाता के खिलाफ शिकायत कैसे दर्ज करें?

कर्मचारी समूह बीमा नीतियां कर्मचारियों को उनके वेतन के अलावा एक कर्मचारी के रूप में स्वास्थ्य बीमा लाभ प्रदान करने के लिए उपलब्ध हैं। समूह बीमा की इस योजना का लाभ उठाने के लिए कंपनी को बहुत बड़ा होने की आवश्यकता नहीं है। IRDA ने 2016 में स्पष्ट किया कि समूह बीमा केवल 20 कर्मचारियों वाली कंपनियों द्वारा उपलब्ध हो सकता है। और आगे, कुछ कम से कम 5 कर्मचारियों के साथ सूक्ष्म कंपनियों के लिए अनुमति देने के लिए कुछ प्रावधान हैं। नियोक्ताओं के लिए समूह बीमा में निवेश करने के लिए एक बहुत स्पष्ट प्रोत्साहन है क्योंकि यह कर-कटौती योग्य और सस्ती है और मौजूदा कर्मचारियों और भावी किराए के लिए प्रेरणा का एक बड़ा बढ़ावा प्रदान करता है। इस लेख में, हम आपको योजना की स्पष्ट समझ देने के लिए समूह बीमा के बारे में कुछ बुनियादी सवालों के जवाब देंगे।

समूह बीमा आपके नियोक्ता द्वारा प्रदान की जाने वाली स्वास्थ्य कवरेज है जहां स्वतंत्र स्वास्थ्य नीति आपके द्वारा स्वयं एक तीसरे पक्ष से खरीदी जाती है। यहाँ दोनों के बीच भेदभाव के मुख्य बिंदु हैं।

स्वतंत्र बीमा के मामले में, अनुबंध के एकमात्र पक्ष आप क्रेता और लाभार्थी और बीमा प्रदाता विक्रेता के रूप में हैं। जबकि, समूह बीमा में, आपका नियोक्ता क्रेता, बीमा प्रदाता विक्रेता होता है और आप लाभार्थी होते हैं।

स्वतंत्र बीमा पॉलिसी में पूरा नियंत्रण आपके हाथ में होता है। आप कवरेज की मात्रा और इच्छित सुविधाओं का चयन कर सकते हैं। जबकि समूह बीमा में नियंत्रण आपके नियोक्ता द्वारा किया जाता है और आप केवल एक भागीदारी भूमिका निभाते हैं।

जब भी आप एक स्वतंत्र बीमा पॉलिसी खरीदते हैं, आपको और आपके परिवार के अन्य सभी सदस्यों को हर बार चिकित्सा परीक्षा से गुजरना होगा। हालांकि, आम तौर पर समूह बीमा में, आपको अपने रोजगार में शामिल होने के समय आपके नियोक्ता की आवश्यकता के अतिरिक्त परीक्षण नहीं करने होंगे।

प्रीमियम की पूर्ण सीमा का भुगतान आपके द्वारा एक स्वतंत्र नीति में किया जाता है क्योंकि आपका नियोक्ता अनुबंध का हिस्सा नहीं है। हालांकि, एक समूह बीमा पॉलिसी में लाभ यह है कि आम तौर पर यह आपके नियोक्ता द्वारा एक निश्चित राशि तक पूरी तरह से भुगतान किया जाता है, आपके द्वारा आवश्यक योगदान के साथ ही यदि आप एक सीमा से अधिक अतिरिक्त कवरेज चाहते हैं। इसके अलावा, स्वतंत्र बीमा में, सभी वार्षिक प्रीमियम का भुगतान एक बार में किया जाता है, जो कुछ मामलों में कुछ कठिनाई पैदा कर सकता है, जबकि समूह बीमा में आपके द्वारा देय प्रीमियम का एक हिस्सा (यदि कोई हो) आसानी से आपके वेतन से प्रति माह काटा जाता है।

यह बदले में, स्वतंत्र बीमा पॉलिसियों का एक बड़ा लाभ है कि उनका उपयोग बैंक से ऋण प्राप्त करने के लिए संपार्श्विक संपत्ति ग्रहणाधिकार के रूप में किया जा सकता है। हालाँकि, समूह बीमा पॉलिसी का उस तरीके से उपयोग नहीं किया जा सकता है।

एक स्वतंत्र नीति आपके पास पूरी तरह से स्वामित्व में है और इसलिए आप इसे बीमाकर्ता द्वारा अनुमत अधिकतम सीमा तक अनुकूलित कर सकते हैं, जितने आप पॉलिसी मूल्य को अधिकतम करना चाहते हैं या अपनी आवश्यकताओं, सामाजिक और आर्थिक स्थितियों के अनुसार सबसे अच्छी योजना चुनना चाहते हैं। लेकिन, एक समूह बीमा पॉलिसी की शर्तों को नियोक्ता द्वारा बीमा कंपनी के साथ पहले ही बातचीत कर ली गई है, और यह काफी हद तक सभी कर्मचारियों के लिए समान है। आपको जो अधिकतम करने की अनुमति दी जा सकती है वह अतिरिक्त कवरेज खरीदने और अपने स्वयं के खर्च पर माता-पिता को शामिल करने के लिए है।

आपकी समूह बीमा पॉलिसी आपके वेतन के ऊपर और उसके ऊपर दी गई एक पर्क है और इस प्रकार एक कर्मचारी के रूप में इसका अस्तित्व आपके शेष रहने पर सशर्त है। यदि आप अपनी नौकरी छोड़ देते हैं, तो आपका वर्तमान कवरेज समाप्त हो जाएगा और आपको अपने नए नियोक्ता को अपने बीमा को पोर्ट करने के लिए आवेदन करना होगा। यदि आप रिटायर होते हैं तो आपका कवरेज समाप्त हो जाएगा और आपको इसे एक स्वतंत्र पॉलिसी में पोर्ट करना होगा। हालाँकि, आपकी स्वतंत्र नीति का आपके रोजगार से कोई लेना-देना नहीं है और यह तब तक जारी रहेगा जब तक आप समय पर अपने प्रीमियम का भुगतान करते हैं।

आपके द्वारा देय प्रीमियम की राशि आपकी आयु, चिकित्सा इतिहास, दावा इतिहास, वर्तमान बीएमआई, वर्तमान चिकित्सा जांच परिणाम आदि जैसे व्यक्तिगत कारकों पर बहुत कुछ निर्भर करेगी। यदि आप बीमाकर्ता द्वारा बहुत जोखिम भरे माने जाते हैं तो आपको आवेदक के रूप में एकमुश्त नकार दिया जा सकता है। हालांकि, समूह बीमा में, ये कारक कोई मायने नहीं रखते हैं। कंपनी का कर्मचारी बन जाने के बाद आप स्वचालित रूप से योग्य हो जाएंगे।

स्वतंत्र बीमा के मामले में, आप नो-क्लेम बोनस के लिए पात्र हैं, जिसके परिणामस्वरूप वार्षिक प्रीमियम में कमी होती है यदि आपके द्वारा निरंतर अवधि के लिए कोई दावा नहीं किया गया है। हालाँकि, समूह बीमा में, इस तरह के प्रावधान उपलब्ध नहीं हैं।

छोटा जवाब हां है। समूह बीमा पॉलिसी नियोक्ता और कर्मचारी दोनों के लिए एक वरदान है। नियोक्ता के लिए, यह सक्षम प्रतिभा को आकर्षित करने के लिए एक शानदार हुक है, जबकि कर्मचारी के लिए यह कई लाभ देता है जैसे कि वेतन के अलावा लाभ, पूर्व-मौजूदा बीमारियों के लिए कोई प्रतीक्षा अवधि और अतिरिक्त चिकित्सा जांच के साथ कवर। हालांकि, बहुत मजबूर कारण हैं कि आपको अपने स्वयं के कुछ स्वतंत्र कवर के साथ अपने कर्मचारी स्वास्थ्य बीमा को प्रतिस्थापित करने पर गंभीरता से विचार करना चाहिए।

• आपकी रोजगार योजना तब तक उपलब्ध है जब तक आप अपने वर्तमान रोजगार में बने रहते हैं। जब आप सेवानिवृत्त होते हैं, तो आप अब कवर नहीं होते हैं और उच्च प्रीमियम के साथ उस उम्र में स्वतंत्र बीमा खरीदना पड़ता है। जब आप नौकरी बदलते हैं, तो आप फिर से अपनी मौजूदा कर्मचारी समूह नीति के अंतर्गत नहीं आते हैं। कुछ स्वतंत्र स्वास्थ्य बीमा में निवेश करना बुद्धिमानी है, जो आपके रोजगार से स्वतंत्र है।
• कर्मचारी समूह बीमा पॉलिसियों में प्रदान की जाने वाली कवरेज ज्यादातर समय गंभीर रूप से अस्पताल में भर्ती होने के लिए अपर्याप्त होती है, जिससे आप अपनी खुद की जेब से बाकी नकदी निकाल सकते हैं। भारत में स्वास्थ्य देखभाल की बढ़ती लागत के साथ, विशेष रूप से शहरी क्षेत्रों में, यह आपके व्यक्तिगत वित्त को कुछ गंभीर नुकसान पहुंचा सकता है। कुछ सस्ते तीसरे पक्ष के निजी बीमा के साथ इसके लिए तैयारी करना बेहतर है।
• आपके कर्मचारी बीमा की सुविधाओं को आपके नियोक्ता द्वारा बीमा कंपनी के साथ थोक में सभी कर्मचारियों को कवर करने के लिए बातचीत की जाती है। वे सभी कर्मचारियों के लिए समान हैं और व्यक्तिगत अनुकूलन के लिए कोई गुंजाइश नहीं है। जबकि निजी बीमा में, आप अपनी पसंद के अनुसार पॉलिसी को ट्विक कर सकते हैं, अपनी पसंद के अनुसार सुविधाओं और ऐड-ऑन को चुन सकते हैं, आपको जिस कवरेज की जरूरत है, ऑनलाइन पॉलिसी और प्रीमियम की तुलना करें और सबसे अच्छा सौदा प्राप्त करें।
• यदि आप अक्सर बीमार नहीं पड़ने के प्रकार हैं, तो आप निजी बीमा में नो-क्लेम बोनस के लाभ का दावा कर सकते हैं। यह सुविधा समूह बीमा में उपलब्ध नहीं है।
• इकोनॉमिक टाइम्स द्वारा ग्रुप इंश्योरेंस कवरेज और संतुष्टि के बारे में भारत में 3000 से अधिक पूर्णकालिक श्रमिकों के सर्वेक्षण के अनुसार, 2017 में आचरण, केवल 39% कर्मचारियों ने डॉक्टर परामर्श के लिए कवरेज का आनंद लिया जबकि 59% इच्छित थे। नैदानिक सेवाओं और जांच के लिए केवल 20% की प्रतिपूर्ति की गई थी, जबकि यह 31% द्वारा इच्छित थे। केवल 28% महिला कर्मचारियों को मातृत्व शिक्षा लाभ की पेशकश की गई जबकि 73% ने इसे वांछित किया। इस प्रकार यह सांख्यिकीय रूप से स्पष्ट है कि कर्मचारियों द्वारा वांछित कवरेज की पूरी श्रृंखला प्रदान करने के लिए समूह बीमा अपने आप में अपर्याप्त है।

आपका कर्मचारी समूह बीमा कवर आपके नियोक्ता के साथ कर्मचारी से जुड़ा हुआ है। इस प्रकार, जिस क्षण आप नियोक्ता की सेवा छोड़ देते हैं, उदाहरण के लिए, नौकरी हस्तांतरित करते हैं या सेवानिवृत्त होते हैं, समूह नीति के तहत आपका बीमा कवरेज समाप्त होने की संभावना है। हालांकि, सौभाग्य से स्वास्थ्य बीमा विनियम 2016 के तहत जारी पोर्टेबिलिटी दिशानिर्देशों के तहत, एक कर्मचारी व्यक्तिगत बीमा पॉलिसी या परिवार के सदस्यों के साथ पारिवारिक फ्लोटर योजना की ओर पलायन कर सकता है, यदि वे पोर्टेबिलिटी स्कीम का लाभ उठाकर समान या अलग-अलग बीमा प्रदाता से कवर होते हैं।

जब खरीदी गई हर नई बीमा योजना में प्रतीक्षा अवधि होती है, जिसके पहले कवरेज शुरू होगा। पोर्टेबिलिटी का मुख्य लाभ यह है कि इस प्रतीक्षा अवधि को माइग्रेट करते समय नवीनीकृत नहीं किया जाएगा, और इस प्रकार कवर का लाभ उठाया जा सकता है। यदि पूरी तरह से छूट नहीं दी गई है, तो प्रतीक्षा अवधि निश्चित रूप से उन वर्षों की संख्या के आधार पर कम हो जाएगी जो पिछली समूह बीमा पॉलिसी अस्तित्व में थी।

विभिन्न योजनाओं में प्रवास के लिए, एक पॉलिसीधारक रोजगार की अंतिम तिथि से कम से कम 30 दिन पहले, या बहुत कम से कम, रोजगार छोड़ने के 5 दिनों के भीतर, तब समूह बीमा पॉलिसी के लाभ पॉलिसीधारक को कवर करना बंद कर देंगे। पॉलिसीधारक और पॉलिसीधारक के हेल्थ कार्ड का विवरण कवर की जांच के लिए प्रस्तुत किया जाएगा। इसके अलावा आवश्यक दस्तावेजों में नए प्रस्ताव रूप हैं, जिसमें पॉलिसीधारक का चिकित्सा और पारिवारिक इतिहास, जीवन शैली की जानकारी, आय, व्यवसाय और शिक्षा और सुपरनेशन सर्टिफिकेट की एक मोहरदार प्रति शामिल है या पिछले नियोक्ता से पंजीकरण पत्र जो पिछले रोजगार के अंतिम दिन को निर्दिष्ट करेगा। यदि पंजीकरण के कारण माइग्रेशन होता है, तो पॉलिसीधारक समूह पॉलिसी के वार्षिक नवीकरण की तारीख के 45 दिनों से पहले नए बीमा में माइग्रेट कर सकता है।

एक स्वतंत्र व्यक्ति या परिवार फ्लोटर योजना में प्रवास करने से आपको अपनी इच्छित कवरेज और सुविधाओं का चयन करने की एक अभूतपूर्व मात्रा मिलेगी, जो आपकी पिछली समूह बीमा पॉलिसी में संभव नहीं थी। आपको इस अवसर का पूरा फायदा उठाना चाहिए और अपनी इच्छानुसार अपनी पसंद की पॉलिसी चुननी चाहिए। सबसे अच्छा सौदा पाने के लिए ऑनलाइन नीतियों की तुलना करें।

सेवानिवृत्ति उन लोगों के लिए एक कठिन समय है, जिन्होंने समूह बीमा के अलावा किसी अन्य व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को नहीं खरीदा है। अपने जीवन में इतनी अधिक उम्र में एक व्यक्तिगत पॉलिसी खरीदने का अर्थ है कि भारी प्रीमियम और बहिष्करणों का एक बार आमंत्रित करना, जबकि आय घटती है और चिकित्सा लागत बढ़ती है। 2011 में IRDA द्वारा पेश स्वास्थ्य बीमा की पोर्टिंग योजना के तहत, अब आप एक निजी पॉलिसी के तहत अपने बीमा कवरेज को जारी रख सकते हैं। इस प्रकार रिटायर होने से पहले कवरेज को अधिकतम करना महत्वपूर्ण है जब आपका कवर आपके बीमाकर्ता द्वारा आपके रोजगार के लिए एक लाभ के रूप में प्रदान किया जाता है। इसके अलावा, अचानक 60 के बाद अपने कवर को बढ़ाने पर जब आप रिटायर हो जाते हैं तो प्रीमियम में तेजी से वृद्धि होगी, अगर आपके पास पहले से ही एक बड़ा कवर था जब आप कार्यरत थे।

हम अपने माता-पिता को इस तरह का कर्ज देते हैं कि इसे कभी भी भौतिकवादी चीजों से नहीं चुकाया जा सकता है। कम से कम हम यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि हम उन्हें सभी प्रदान कर सकें प्यार और देखभाल कि वे अपने आखिरी अवस्था में लायक हैं। आमतौर पर, एक समूह बीमा पॉलिसी आपके माता-पिता और बच्चों के लिए सीमित हो सकती है, जिसमें बहुत से नियोक्ता आपके माता-पिता के लिए कवर प्रदान नहीं करते हैं। हालांकि, यदि आपका नियोक्ता इस तरह के समावेश की पेशकश करने के लिए पर्याप्त उदार है, तो आपको निश्चित रूप से प्रस्ताव पर आगे बढ़ना चाहिए और अपने माता-पिता को तुरंत शामिल करना चाहिए।

आइए हम आपकी समूह नीति में माता-पिता को शामिल करके प्राप्त मुख्य लाभों पर ध्यान दें

• स्वास्थ्य बीमा के सबसे कष्टप्रद पहलुओं में से एक यह है कि हर बार आपको नए मेडिकल चेकअप से गुजरना होगा। हालांकि, आपके माता-पिता को अलग-अलग मेडिकल चेकअप के लिए जाने की आवश्यकता नहीं होगी यदि वे आपकी समूह नीति में शामिल हैं।
• माता-पिता को शामिल करने के परिणामस्वरूप आपके द्वारा देय प्रीमियम में वृद्धि व्यक्तिगत वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के लिए आवश्यक की तुलना में लगभग 30–35% सस्ती है। इसलिए विशुद्ध रूप से मौद्रिक पहलू से बोलते हुए, यदि आप व्यक्तिगत पॉलिसी में अपने माता-पिता के लिए प्रीमियम का भुगतान करने के लिए जिम्मेदार होंगे, तो आप बहुत सारा पैसा बचाएंगे।
• आम तौर पर, व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा में, और विशेष रूप से वरिष्ठ नागरिक बीमा में, पहले से मौजूद कई बीमारियों को कवर नहीं किया जाता है, या कवर को महंगे ऐड-ऑन के रूप में अलग से खरीदना पड़ता है। हालांकि, समूह बीमा में ऐसी कोई आवश्यकता नहीं है जो सभी पहले से मौजूद स्थितियों को कवर करे।
• व्यक्तिगत नीतियों में, कवरेज शुरू होने से पहले पॉलिसी खरीदने के बाद पहले से मौजूद कई बीमारियों में एक लंबी प्रतीक्षा अवधि होती है। हालाँकि, समूह नीतियों में, ऐसी कोई प्रतीक्षा अवधि नहीं है और कवर 1 दिन से ही शुरू हो जाएगा। तो अगर आप अपने माता-पिता को कुछ पहले से मौजूद स्वास्थ्य स्थितियों से पीड़ित हैं, तो आप राहत की सांस ले सकते हैं।
• आप समूह बीमा के लिए अपने कवरेज का विस्तार कर सकते हैं कि टॉप-अप या सुपर टॉप-अप जैसे विकल्पों के माध्यम से व्यक्तिगत बीमा से मिलान करें ताकि आपके अस्पताल में भर्ती होने के खर्च पर्याप्त रूप से कवर हो सकें।
• हालांकि, यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि इस तरह की योजना में, एक शर्त हो सकती है कि कवरेज केवल तभी प्रदान की जाए जब एक अस्पताल का खर्च एक बार में पूरे कवरेज सीमा को भंग कर दे।

हालांकि, कुछ नुकसान भी हैं जिनकी योजना बनाई जानी चाहिए, जबकि समूह बीमा पॉलिसी के तहत माता-पिता शामिल हैं।

• आपके नियोक्ता माता-पिता को विस्तार देने से रोकने के लिए बीमा पॉलिसी को अचानक बंद कर सकते हैं या आंतरिक नीति को बदल सकते हैं। तब आपके माता-पिता बहुत अधिक प्रीमियम के साथ वृद्धावस्था में नई व्यक्तिगत पॉलिसी खरीदने के लिए फंसे रह जाएंगे। यह भारत में निजी कंपनियों के मामले में प्रशंसनीय है।
• नौकरी बदलने के कारण आपकी नीति भी बंद हो सकती है, और आपके नए नियोक्ता के पास आपके माता-पिता को शामिल करने की अनुमति देने के लिए कम उदार नीति हो सकती है।

इस प्रकार सभी नुकसानों को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है, और इस प्रकार हम सलाह देते हैं कि आप अपने माता-पिता को अपने समूह बीमा योजना में शामिल करें, लेकिन निश्चित रूप से उन्हें निजी योजनाओं जैसे व्यक्तिगत नीति या परिवार फ्लोटर योजना के तहत अतिरिक्त कवरेज प्रदान करें। इसके अलावा, आम तौर पर, समूह बीमा पॉलिसियों के तहत कवरेज प्रकृति में सीमित है जो गंभीर अस्पतालों को कवर करने के लिए पर्याप्त नहीं हो सकता है और आपकी माध्यमिक निजी बीमा योजना इन महत्वपूर्ण परिस्थितियों में एक वरदान होगी।

समूह बीमा स्वास्थ्य बीमा के साथ आपूर्ति करके कर्मचारियों के लिए स्पष्ट मूर्त लाभ प्रदान करता है। हालांकि, यह काफी हद तक नियोक्ता की कीमत पर है। तो नियोक्ता को कर्मचारियों को बीमा प्रदान करने के लिए क्यों परेशान होना चाहिए?

स्वचालन, आर्टिफिशियल इंटेलिजेंस और सूचना प्रौद्योगिकी ने नौकरियों को कम श्रम-गहन बना दिया है और कार्यस्थल में आवश्यक कर्मचारियों की संख्या को कम कर दिया है। हालांकि, इसने जटिल प्रौद्योगिकियों को संचालित करने के लिए आवश्यक कौशल स्तर में तेजी से वृद्धि की है। वर्तमान बाजार में नियोक्ताओं के बीच जबरदस्त प्रतिस्पर्धा उपलब्ध है, जो सबसे अच्छी प्रतिभा को आकर्षित करने के लिए उपलब्ध है, और यह सिर्फ एक आकर्षक वेतन देने से परे है। नियोक्ता अब परिवार के लिए सबसे अच्छा अनुलाभ और पर्याप्त स्वास्थ्य बीमा प्रदान करने के लिए प्रतिस्पर्धा कर रहे हैं जो कर्मचारी आकर्षण और प्रतिधारण की कुंजी है।

स्वास्थ्य बीमा कर-कटौती योग्य है और इस प्रकार कंपनियां उन कर्मचारियों के लिए स्वास्थ्य बीमा में निवेश करना चुनती हैं जिन्होंने कंपनी के मुनाफे पर कर का बोझ कम किया है। उनके लिए, यह एक जीत की स्थिति है, जो पैसा अन्यथा करों में खाया जाता था, अब इसका उपयोग कर्मचारियों को मूर्त लाभ प्रदान करने के लिए किया जा सकता है।

मास्लो की ज़रूरतों के पदानुक्रम के अनुसार, शारीरिक ज़रूरतें जिनमें से स्वास्थ्य और सुरक्षा एक हैं, सबसे बुनियादी ज़रूरतों में से एक है। कर्मचारियों को पर्याप्त स्वास्थ्य बीमा प्रदान करना उन्हें बहुत जरूरी बनाता है और बिना किसी चिंता के कंपनी को अपना 100% देने के लिए उनका मनोबल बढ़ाता है।

समान बीमाकर्ता से क्रय समूह बीमा पॉलिसी थोक में खरीद के कारण व्यक्तिगत नीतियों की तुलना में काफी कम मूल्य पर बीमा प्रदान करती है। इसके अलावा, समूह बीमा कम लागत पर बड़ी बीमारियों के लिए बेहतर कवरेज प्रदान कर सकता है, क्योंकि बीमाकर्ता परवाह नहीं करते हैं कि एक कर्मचारी एक बड़ा दावा करता है जो प्रतिभागियों के इतने बड़े पूल के कारण प्रीमियम द्वारा किया जाएगा। आप यहां अपने कर्मचारियों के लिए सर्वश्रेष्ठ समूह बीमा योजनाओं की खोज कर सकते हैं।

थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) ऐसे संगठन हैं जिनके पास बीमा प्रदाताओं की ओर से पॉलिसीधारकों को कैशलेस उपचार प्रदान करने के लिए IRDA से बीमा दावों के लिए लाइसेंस प्राप्त करने का लाइसेंस है। IRDA द्वारा 2001 में बीमा कंपनियों पर प्रशासनिक बोझ को कम करने के लिए अवधारणा प्रस्तुत की गई थी।

वे कई महत्वपूर्ण तरीकों से बीमा प्रदाताओं की सहायता करते हैं

• कैशलेस उपचार का लाभ उठाने वाले रोगियों के निर्वहन के मामले में चपलता के साथ दावों को संसाधित करने के लिए टीपीए आवश्यक हैं।
• उनके पास दावा दस्तावेजों के माध्यम से दुरुपयोग करने और दावों की प्रामाणिकता को सत्यापित करने के लिए अपने स्वयं के बुनियादी ढांचे, डॉक्टरों और कानूनी विशेषज्ञों की टीम है।
• वे बीमा प्रदाताओं की ओर से अस्पतालों के साथ समझौता करने के मामलों पर बातचीत करते हैं।
• वे नियोजित अस्पताल में भर्ती होने के लिए अस्पतालों के साथ जुड़ते हैं।

हालाँकि, सिस्टम को कुछ व्यावहारिक कठिनाइयों में भी रखा जाता है।

• कॉरपोरेट अस्पतालों के साथ मिलीभगत के कारण व्यक्तिगत ग्राहकों के लिए दावे की स्वीकृति की दर कम होती है और कॉरपोरेट ग्राहकों के लिए उच्च दर होती है।
• अस्पतालों और टीपीए के बीच संघर्ष के लिए अग्रणी विषय पर एक वैधानिक प्राधिकरण की कमी के कारण चिकित्सा विधेयकों पर प्रभावी मानकीकरण प्रक्रियाओं का अभाव, जो कि प्रिफर्ड प्रोवाइडर्स नेटवर्क (PPN) की सूची से हटाए जाने की ओर जाता है, जो बदले में पॉलिसीधारक को कठिनाई का कारण बनता है। कैशलेस सुविधाओं को हासिल करने में।
• IRDA द्वारा TPA के लिए किसी भी सख्त नियम या मूल्यांकन तंत्र की कमी के कारण उन्हें ग्राहकों की संतुष्टि या प्रदान की गई सेवाओं की गुणवत्ता के बजाय केवल वित्तीय रिटर्न पर मूल्यांकन किया जाता है। यह बदले में, मुनाफे को अधिकतम करने के लिए तुच्छ आधार पर नीतिगत दावों को अस्वीकार करने के लिए टीपीए को प्रोत्साहित करता है।

IRDA की वेबसाइट पर टीपीए की अपडेटेड सूची देखी जा सकती है।

एक दावेदार घटना के मामले में, आप अपने बीमा प्रदाता या टीपीए संगठन के साथ दावा दायर कर सकते हैं। यदि आप बीमा प्रदाता के स्वीकृत नेटवर्क से संबद्ध अस्पताल में जाते हैं, तो आप कैशलेस सुविधा का लाभ ले सकते हैं, अर्थात पॉलिसी के तहत अधिकतम राशि तक के उपचार का खर्च बीमा कंपनी द्वारा सीधे अस्पताल को भुगतान किया जाएगा। यदि पूरा बिल स्वीकृत राशि से कम है, तो आपको अपनी जेब से एक पैसा नहीं देना होगा। इस मामले में, आपको अपना कर्मचारी आईडी, सरकार को दिखाना होगा। अस्पताल में भर्ती होने के लिए आईडी और हेल्थ कार्ड और वे बाकी देखभाल करेंगे।

नैदानिक खर्चों और आउट-पेशेंट डॉक्टर शुल्क के मामले में, या यदि आप अस्पताल में भर्ती के लिए जाते हैं जो बीमा प्रदाता से संबद्ध नहीं है, तो आपको उस समय अपनी जेब से भुगतान करना होगा और फिर बाद में बीमाकर्ता के साथ प्रतिपूर्ति के लिए आवेदन करना होगा या टीपीए। हालांकि, आपको अपने TPA या बीमा प्रदाता को 48 घंटों के भीतर अंतरंग करना होगा कि एक दावा करने योग्य घटना हुई है, या जितनी जल्दी हो सके।

कृपया अपने TPA हेल्पलाइन को कॉल करें और वे आपको दावा प्रक्रिया और ईमेल के माध्यम से मार्गदर्शन करेंगे या आपको दावा फॉर्म फैक्स करेंगे। आपको विधिवत भरे हुए दावे फॉर्म के साथ सभी मूल चिकित्सा दस्तावेज जमा करने होंगे।

• विधिवत भरा हुआ दावा प्रपत्र
• पुलिस की रिपोर्ट और प्राथमिकी यदि दुर्घटना के लिए पुलिस की आवश्यकता होती है जैसे वाहन दुर्घटनाएं
• चिकित्सीय दस्तावेज जैसे नैदानिक रिपोर्ट, परीक्षण रिपोर्ट, अस्पताल की आपातकालीन रिपोर्ट, एक्स-रे, और एमआरआई प्लेटें, आदि।
• डॉक्टर के नुस्खे
• निर्वहन पर उपलब्ध पूर्ण आइटमयुक्त बिल
• डिस्चार्ज सारांश

• दावा प्रपत्र में विधिवत भरा हुआ
• चिकित्सीय दस्तावेज जैसे नैदानिक रिपोर्ट, परीक्षण रिपोर्ट, अस्पताल की आपातकालीन रिपोर्ट, एक्स-रे, और एमआरआई प्लेटें, आदि।
• डॉक्टर के नुस्खे
• निर्वहन पर उपलब्ध पूर्ण आइटमयुक्त बिल
• डिस्चार्ज सारांश

इन सभी दस्तावेजों को मूल रूप में प्रस्तुत किया जाना है, इसलिए यह सिफारिश की जाती है कि आप अपने साथ सभी दस्तावेजों की फोटोकॉपी रखें या उन्हें डिजिटल रूप में संग्रहीत करें क्योंकि वे आपके मेडिकल इतिहास के मूल्यवान सबूत हैं और आगे के मेडिकल चेक-अप में संदर्भ के लिए आवश्यक होंगे।

समूह बीमा आपके पूरे परिवार और माता-पिता को व्यापक कवरेज दे सकता है, जिसमें पहले से मौजूद बीमारियों के लिए कवर और बहुत कम प्रतीक्षा अवधि या कोई भी नहीं है। हालांकि, कुछ ऐसी स्थितियां और घटनाएं हैं जब आपके दावे को नकार दिया जाएगा। इन्हें बहिष्करण कहा जाता है। भारत में समूह बीमा पॉलिसियों में कुछ सामान्य बहिष्करण यहां दिए गए हैं।

• नशीली दवाओं, धूम्रपान, शराब या इस तरह के पदार्थों के व्यसनों के परिणामस्वरूप अस्पताल में भर्ती या पुनर्वास लागत जैसे दावे।
• कॉस्मेटिक उपचार।
• वृषण या यौवन से संबंधित उपचार जैसे टेस्टोस्टेरोन थेरेपी।
• वैकल्पिक उपचार जैसे आयुर्वेद, होम्योपैथी, रेकी, यूनानी, सिद्ध, आदि।
• परमाणु क्षति, युद्ध, आतंकवादी हमलों, दंगों और इस तरह के भाग लेने से संबंधित चोटों से संबंधित दावे।
• आनुवंशिक विकार।
• वैकल्पिक चिकित्सा केंद्र जैसे आयुर्वेदिक रिट्रीट, योग रिट्रीट, प्रकृति क्लीनिक, आदि।
• यौन संचारित रोगों के लिए उपचार।
• मोटापे का इलाज।
• यौन नपुंसकता, स्तंभन दोष, लिंग वृद्धि, और इस तरह के लिए उपचार।
• एक अपराध के कमीशन से चोटों के लिए उपचार।
• स्व-पीड़ित चोटों के लिए उपचार।
• एडवेंचर स्पोर्ट्स से उत्पन्न चोटों का उपचार।
• अनावश्यक जोखिम लेने और घोर लापरवाही के परिणामस्वरूप चोटों से उपचार।

यदि आप असंतुष्ट हैं या ऐसा महसूस कर रहे हैं कि दावे को गलत तरीके से खारिज कर दिया गया है या भुगतान नहीं किया गया है, तो निवारण के लिए कुछ रास्ते तलाशने हैं।

• एक शिकायत बीमा प्रदाता के नामित शिकायत निवारण अधिकारी के पास दर्ज की जा सकती है, जो आमतौर पर वरिष्ठ प्रबंधन का सदस्य होता है।
• संबंधित राज्य के कार्यकारी परिषद के बीमाकर्ताओं के बीमा लोकपाल के पास एक औपचारिक शिकायत दर्ज की जा सकती है, जिसका निर्णय बीमा प्रदाता के लिए बाध्यकारी है।

• भारतीय बीमा नियामक प्राधिकरण (IRDA) के उपभोक्ता मामलों के विभाग के शिकायत निवारण प्रकोष्ठ के पास complaints@irda.gov.in पर एक ईमेल भेजकर या 155255 (या) 1800 4254 732 पर फोन करके शिकायत दर्ज की जा सकती है। । IRDA को igms.irda.gov.in पर एकीकृत शिकायत प्रबंधन प्रणाली (IGMS) के माध्यम से भी संपर्क किया जा सकता है।

• अंत में, आप ऑनलाइन साइन अप करके, 1800-11-4000 या 14404 पर एसएमएस देकर या 8130009809 पर एसएमएस करके या ऐप पर साइन अप करके राष्ट्रीय उपभोक्ता हेल्पलाइन पर भी शिकायत कर सकते हैं, न्यायपालिका के एक उपभोक्ता अदालत में मुकदमा दायर किया जा सकता है। बीमा कंपनियों के खिलाफ निजी शिकायतों में वृद्धि हुई है।

जीएसटी सुविधा केंद्र की सेवाओं और उनकी प्रक्रिया के बारे में जानें।