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भारत में स्वास्थ्य बीमा के बारे में सामान्य प्रश्न

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भारत में स्वास्थ्य बीमा के बारे में सामान्य प्रश्न

भारत में स्वास्थ्य बीमा के बारे में सामान्य प्रश्न

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विषय - सूची

  • क्या मुझे वास्तव में स्वास्थ्य बीमा के बारे में चिंता करने की आवश्यकता है?
  • स्वास्थ्य बीमा योजना के प्रकार क्या उपलब्ध हैं?

क्षतिपूर्ति योजना

व्यक्तिगत बीमा योजना
परिवार के लिए अस्थायी योजना
वरिष्ठ नागरिक योजना
कर्मचारी बीमा योजना
मातृत्व बीमा योजना

स्थायी बीमा योजना

दुर्घटना बीमा योजना
गंभीर बीमारी बीमा योजना
निवारक बीमा योजना

यूनिट लिंक्ड बीमा योजना (ULIP)

  • वे कौन से कारण हैं जो बीमा-किस्त पर प्रभावं डालते है?

आपका रोजगार
आपकी उम्र
वर्तमान चिकित्सा शर्तें
गंदी आदतें
योजनाओं की प्रकार और लाभार्थियों की संख्या
पॉलिसी की शर्त

  • स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी क्या है?
  • क्या मैं स्वास्थ्य बीमा कर के भुगतान पर अतिरिक्त लाभ के लिए योग्य हूं?
  • बिमा प्रदाता चुनते समय किन कुछ समस्याओं को देखना चाहिए?

मान्यता प्राप्त अस्पताल नेटवर्क
पूर्व और बाद के अस्पतालों के खर्चों के लिए कवरेज की कमी
उप-सीमा
नवीकरण उम्र प्रतिबंध
सह-भुगतान
समय-सीमा पर कैप्स
बोनस का दावा करें
दावे-छूट
बीमा शुल्क भार
दावा समाधान रिकॉर्ड

  • एक बीमा की मांग (claim) करने की प्रक्रिया क्या है?

कैशलेस दावा

योजनाबद्ध तरीके से अस्पताल में भर्ती होना
आपातकालीन स्तिथि से अस्पताल में भर्ती होना

भरपाई मांग करना

  • टीपीए(TPA) / बीमा प्रदाता के खिलाफ शिकायत कैसे दर्ज करें?
  • थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) क्या हैं?
  • स्वास्थ्य बीमा से संबंधित कुछ मिथक क्या हैं?

सबसे सस्ती नीति सबसे अच्छी है
युवा को स्वास्थ्य बीमा की आवश्यकता नहीं है
स्वास्थ्य बीमा में केवल अस्पताल में भर्ती लागत शामिल है
अगर मुझे ग्रुप इंश्योरेंस के तहत कवर किया जाता है तो मुझे एक अलग पॉलिसी की जरूरत नहीं है
देय तिथि से भुगतान न किए जाने पर सभी लाभ एक बार में समाप्त जाएंगे
सभी लाभों को पॉलिसी के पहले दिन से कवर किया जाएगा
अस्पताल के बिलों को मैन्युअल रूप से ट्रैक करने की आवश्यकता नहीं है
पहले से मौजूद बीमारी भले ही ज्ञात हो लेकिन खुलासा न किया गया हो फिर भी 48 महीने के बाद कवर किया जाएगा
धूम्रपान करने वालों को स्वास्थ्य बीमा नहीं मिलता है

आपात स्थिति के समय में अपने प्रियजनों को अस्पताल ले जाने, रिश्तेदारों को सांत्वना देने, डॉक्टरों से परामर्श करने के बीच, प्रमुख चिकित्सा आपात स्थिति व्यक्ति के जीवन में सबसे कठिन समय में से एक है। एक अच्छी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी कैशलेस अस्पताल में भर्ती होने, डायग्नोस्टिक्स और आगे के मेडिकल खर्चों को सुनिश्चित करने के लिए प्रदान करती है ताकि आप कम से कम इन परीक्षण के समय में खर्चों से मुक्त रहें।

हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी

क्या मुझे वास्तव में स्वास्थ्य बीमा के बारे में चिंता करने की आवश्यकता है?

भारत में चिकित्सा खर्च आसमान छू रहे हैं। भारत में स्वास्थ्य सेवा की लागत मुद्रास्फीति की दर से दोगुनी दर से बढ़ने की उम्मीद है। पिछले दशक में औसत अस्पताल में भर्ती लागत में 300% की वृद्धि हुई है। ब्रिटिश मेडिकल जर्नल के एक अध्ययन में बताया गया है कि जबकि जनसंख्या के 60% लोगों ने 1993-94 में दवाओं के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट (ओओपी) भुगतान की रिपोर्ट की थी, 2011-12 में यह संख्या बढ़कर 80% हो गई थी और इसने 5.5 करोड़ों भारतीय को मजबूर कर दिया था गरीबी रेखा के नीचे । वर्तमान में यह संख्या और भी अधिक है। फिर भी 84% से अधिक भारतीयों के पास स्वास्थ्य बीमा का कोई रूप नहीं है। नेशनल सैंपल सर्वे ऑर्गनाइजेशन (NSSO) के अनुसार, “भारत में सामाजिक उपभोग के प्रमुख संकेतक: स्वास्थ्य” शीर्षक, शहरी क्षेत्रों में मात्र 18% और ग्रामीण क्षेत्रों में 14% स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां थीं। शहरी भारत के पांच परिवारों में से एक को अस्पताल के खर्च के लिए उधार लेने के लिए मजबूर किया जाता है और 5.5 करोड़ से अधिक भारतीयों को अस्पताल के खर्चों का सामना करने के लिए गरीबी रेखा से नीचे जाने के लिए मजबूर किया गया है।

शहरी क्षेत्रों में प्रमुख कार्यों की लागतों में मध्यम वर्ग के घर की बचत को पूरी तरह से समाप्त करने की क्षमता है। उदाहरण के लिये। जैसे 2014 में औषतम हार्ट बाईपास सर्जरी की लागत पाई गई रु। 3.2 लाख, यह आंकड़ा केवल ऑपरेशन की लागत को दर्शाता है न कि निदान, अस्पताल में रहने और पोस्ट-ऑप देखभाल जैसी चीजों को दर्शाता है जो कि खर्च से दोगुना से अधिक है।

इस प्रकार सभी के लिए उपयुक्त स्वास्थ्य बीमा योजना में जल्दी निवेश करना अनिवार्य है।

स्वास्थ्य बीमा योजना के प्रकार क्या उपलब्ध हैं?

कैशलेस हॉस्पिटलाइज़ेशन, रीइंबर्समेंट, प्री-हॉस्पिटलाइज़ेशन के कवरेज और डिस्चार्ज के बाद के खर्चों और विभिन्न ऐड-ऑन जैसे विभिन्न कवरेज पहलुओं के साथ कई तरह की योजनाएं और उप-योजनाएं उपलब्ध हैं। यह सिफारिश की जाती है कि आप किसी एक को अंतिम रूप देने से पहले थोड़ा सा अनुसंधान करें। हालांकि, यहां शुरू करने में आपकी सहायता करने के लिए व्यापक प्रकार की योजनाएं उपलब्ध हैं।

क्षतिपूर्ति योजना

क्षतिपूर्ति योजना, जिसे मेडिकेयर या मेडिक्लेम भी कहा जाता है, अस्पताल के खर्चों को कवर करता है और कुछ आपको हर साल एक पूर्व निर्धारित सीमा के अधीन कई बार दावा करते हैं। यदि उपचार एक पैनल अस्पताल में लिया जाता है, तो कैशलेस उपचार उपलब्ध हैं, और अन्य अस्पतालों के लिए, आपको एक निश्चित सीमा तक आपके खर्चों के खिलाफ क्षतिपूरित की जाती है।

क्षतिपूर्ति योजना

व्यक्तिगत बीमा योजनाएं

ये योजनाएं केवल एक ही पॉलिसी धारक की लागत को कवर करती हैं, न कि पूरे परिवार को, इस प्रकार तुलनात्मक रूप से सस्ते प्रीमियम की पेशकश करती हैं। पहले से मौजूद बीमारियों को पॉलिसी की शर्तों के अनुसार कवर नहीं किया जा सकता है। हालांकि, सभी अस्पताल लागत, पूर्व और पोस्ट, नैदानिक शुल्क और डॉक्टर के दौरे आमतौर पर कवर किए जाते हैं।

परिवार फ्लोटर योजनाएं

पूरे परिवार के लिए एक छतरी के नीचे चिकित्सा और उपचार की लागत शामिल है जिसमें पॉलिसी धारक, पत्नी और बच्चे शामिल हैं। व्यक्तिगत योजनाओं की तुलना में प्रीमियम अधिक होता है लेकिन अच्छी तरह से उचित है कि पूरे परिवार को लाभ दिया जाता है। एक निश्चित राशि तक के दावे एकल व्यक्ति या कई परिवार के सदस्यों के लिए किए जा सकते हैं। कुछ योजनाएं 2 साल से कम उम्र के बच्चों और 15 से अधिक परिवार के सदस्यों को भी अनुमति देती हैं।

वरिष्ठ नागरिक योजनाएं

वरिष्ठ नागरिकों और सेवानिवृत्त व्यक्तियों के लिए विशेष योजनाएँ। उपचार और अस्पताल की लागत, सामान्य जराचिकित्सा बीमारियों और आपात स्थितियों को शामिल करता है। पात्रता 50 साल की उम्र से शुरू होती है और 80 साल तक भी हो सकती है। हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि पॉलिसी विवरण के अनुसार, कुछ बीमारियों के लिए कवरेज शुरू करने के लिए 1-4 साल की प्रतीक्षा अवधि हो सकती है। इसके अलावा, भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण(IRDAI) ने कंपनियों को वैध प्रदान करना अनिवार्य कर दिया है भावी पॉलिसीधारकों को अस्वीकार करने के कारण, जिन्हें मनमाने तरीके से भेदभाव नहीं किया जा सकता है।

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कर्मचारी बीमा योजना

इसके अलावा, ग्रुप मेडिकल इंश्योरेंस कहा जाता है, यह विशेष रूप से कर्मचारियों के लाभ के लिए कंपनियों और संघों के लिए डिज़ाइन किया गया है। ये योजनाएं कई विशेष लाभ प्रदान करती हैं – कर्मचारियों को अलग-अलग चिकित्सा परीक्षाओं से गुजरना नहीं पड़ता है जिनकी आवश्यकता होगी अलग-अलग बीमा योजनाएं खरीदना, माता-पिता, पति और बच्चों सहित पूरे परिवार को थोड़ा अतिरिक्त प्रीमियम का भुगतान करके शामिल किया जा सकता है, जो भुगतान किया गया प्रीमियम कर-मुक्त है और आम तौर पर सस्ता है, और नियोक्ता के आधार पर यह 50-50 के आधार पर योगदायी भी हो सकता है।

मातृत्व बीमा योजना

गर्भावस्था से पूर्व और बाद के खर्चों और अस्पताल में भर्ती होने के लिए तैयार किए गए विशेष प्रकार के इमरजेंसी ट्रांसपोर्ट, डिलीवरी चार्ज और डायग्नोस्टिक्स (एक सीमा तक) जिनमें कोई भी जटिलताएं उत्पन्न हो सकती हैं, शामिल हैं। मातृत्व बीमा को आम तौर पर परिवार की योजनाओं या कर्मचारी समूह की योजनाओं में जोड़ा जा सकता है। प्रतीक्षा अवधि आम तौर पर लगभग 3-4 साल होती है और इस प्रकार यह सलाह दी जाती है कि लाभ प्राप्त करने के लिए युगल पहले से इसकी योजना बनाए।

निश्चित लाभ योजनाएँ

ये विशेष योजनाएं हैं जो विशिष्ट परिस्थितियों और कैंसर या हृदय की समस्याओं जैसे विशेष रोगों को कवर करने के लिए डिज़ाइन की गई हैं। क्षतिपूर्ति योजनाओं के विपरीत, वे स्वचालित रूप से अस्पताल के खर्चों को कवर नहीं करते हैं, सिवाय इसके कि जब उन विशिष्ट बीमारियों को ट्रिगर किया जा रहा है। वे निम्नलिखित तीन प्रकार के होते हैं।

निश्चित लाभ योजनाएँ

दुर्घटना बीमा योजना

दुर्घटना के मामले में पॉलिसीधारक की शारीरिक चोट, अपव्यय, आंशिक या कुल विकलांगता और उपचार लागत के लिए डिज़ाइन किया गया। इनमें पीड़ित के शोक संतप्त परिवार को बीमा राशि के भुगतान का भी प्रावधान है। कानूनी, अंतिम संस्कार और अंतिम संस्कार व्यय को भी पॉलिसी की शर्तों के अनुसार कवर किया जा सकता है। आमतौर पर, पॉलिसीधारक के लिए कोई स्वास्थ्य दस्तावेज और चिकित्सा जांच की आवश्यकता नहीं होती है। लाभ को पूरे परिवार को कवर करने के लिए बढ़ाया जा सकता है या कर्मचारी समूह बीमा में शामिल किया जा सकता है।

गंभीर बीमारी बीमा योजना

विशेष रूप से गंभीर बीमारियों को लक्षित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है जो पारंपरिक चिकित्सा बीमा, और संभावित होने तक कवर नहीं किया जा सकता है दिल की सर्जरी, मस्तिष्क की तरह स्थायी विकलांगता और मृत्यु का कारण स्ट्रोक, कैंसर, कोमा, क्रोनिक किडनी की विफलता, अंधापन, आदि। पॉलिसी को अंतिम रूप देने से पहले कवर की गई बीमारियों की सूची तय की जाती है। उपचार के लिए एक मुश्त राशि प्रदान की जाती है। आमतौर पर, प्रतीक्षा अवधि सामान्य से कम हो सकती है। इसे अलग से या पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा में ऐड-ऑन के रूप में खरीदा जा सकता है। कुछ नीतियां स्थायी विकलांगता के लिए मासिक भत्ता भी प्रदान कर सकती हैं जो पॉलिसी धारक को काम करने में असमर्थ छोड़ देता है।

निवारक बीमा योजना

हृदय की स्थिति और कैंसर जैसी गंभीर बीमारियों के लिए नियमित जांच और जांच के लिए खर्च आमतौर पर केवल बीमा कंपनियों के अस्पताल से जुड़े अस्पतालों और निदान केंद्रों में होता है। चेक-अप आमतौर पर सालाना या कुछ मामलों में द्वि-वार्षिक रूप से आयोजित किए जाते हैं। अलग से खरीदा जा सकता है या कर्मचारी योजनाओं, व्यक्तिगत योजनाओं या पारिवारिक योजनाओं के लिए एक ऐड हो सकता है।

यूनिट लिंक्ड बीमा योजना (ULIP)

यूलिप एक अपेक्षाकृत नई अवधारणा और हाइब्रिड योजना है, जहां धन का आधा हिस्सा ऋण या इक्विटी इंस्ट्रूमेंट्स (स्टॉक या बॉन्ड) में निवेश किया जाता है और आधे पैसे का उपयोग पॉलिसीधारक के लिए पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा योजना प्रदान करने के लिए किया जाता है। यूलिप ने भारत में तेजी से लोकप्रियता हासिल की है, यह एक ही साधन में निवेश और बीमा दोनों के लिए अनुमति देता है और इस प्रकार पॉलिसीधारक के लिए परेशानी को कम करता है। हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि यूलिप में अधिक रिटर्न देने की क्षमता है, फिर भी बाजार जोखिम के अधीन हैं, और इस तरह देय राशि पारंपरिक क्षतिपूर्ति बीमा योजनाओं की तरह एक सुनिश्चित राशि नहीं होगी, लेकिन फंड प्रदर्शन के अनुसार अलग-अलग होती है।

ऐसे कौन से कारक हैं जो प्रीमियम की राशि को प्रभावित करेंगे?

योजना के तहत लाभार्थी को जारी रखने के लिए पॉलिसीधारक द्वारा देय प्रीमियम है। यह एकमुश्त राशि नहीं है, बल्कि एक आवर्तक भुगतान है जिसे समय-समय पर, आमतौर पर प्रति वर्ष किया जाना चाहिए। यहां कुछ कारक दिए गए हैं जो प्रीमियम की राशि को प्रभावित करते हंय जिन्हें आप चार्ज किए जाने के लिए उत्तरदायी हैं।

देय प्रीमियम

आपका रोजगार

आपके पेशेवर की प्रकृति का प्रीमियम की राशि पर बहुत अधिक प्रभाव है, जिस पर आपसे शुल्क लिया जा सकता है। जोखिम भरे पेशे जो सांख्यिकीय रूप से खतरे की अधिक संभावना रखते हैं या शारीरिक और मानसिक स्वास्थ्य पर प्रतिकूल प्रभाव डालते हैं, उच्च प्रीमियम को आकर्षित करते हैं। उदा। एक निजी सुरक्षा ठेकेदार को एक शिक्षक की तुलना में अधिक प्रीमियम देना होगा।

आपकी उम्र

बढ़ती उम्र में बीमारी होने की घटना की संभावना अधिक है और इस प्रकार उच्च प्रीमियम प्रभार्य। यह लीनियर प्रोग्रेस के साथ भी नहीं बढ़ता है, बल्कि आपकी उम्र बढ़ने के साथ-साथ प्रीमियम की मात्रा भी बढ़ने लगती है। इस प्रकार, यह अत्यधिक सलाह दी जाती है कि आप अपनी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में जल्द से जल्द निवेश करना शुरू कर दें, जब आप युवा और स्वास्थ्य हो।

वर्तमान चिकित्सा शर्तें

नई नीति प्राप्त करने के समय कोई भी चिकित्सीय स्थिति या पहले से मौजूद बीमारियाँ और मेडिकल परीक्षा में पाए जाने वाले भी प्रीमियम देय को प्रभावित करते हैं, क्योंकि कंपनी आपको संबद्ध बीमारियों के लिए भी अतिसंवेदनशील होने का अनुमान लगा सकती है। अक्सर, उन पूर्व-मौजूदा स्थितियों को कवरेज से विशिष्ट छूट के अधीन किया जाता है, जिसका अर्थ है कि उन शर्तों के उपचार के लिए आपके द्वारा किए गए खर्च बीमा कंपनी द्वारा भुकतान नहीं किए जाएंगे।

गंदी आदतें

उच्च बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), कम टेस्टोस्टेरोन और विशेष रूप से धूम्रपान और अभ्यस्त पीने की विशेषता वाले मोटापे जैसी कुछ विशिष्ट आदतें प्रीमियम मात्रा को अत्यधिक बढ़ा सकती हैं। वास्तव में, क्वेरी को भरते समय आपसे पूछे गए पहले प्रश्नों में से एक चूंकि स्वास्थ्य बीमा है कि क्या आपने 12 महीने पहले तंबाकू का सेवन किया है।

योजनाओं के प्रकार और लाभार्थियों की संख्या

परिवार की योजनाएं स्पष्ट रूप से व्यक्तिगत योजनाओं की तुलना में प्रीमियम की उच्च दर होंगी, हालांकि, लागत अच्छी तरह से ऑफसेट होती है क्योंकि कई लोग कवर होते हैं। परिवार की योजना में शामिल वास्तविक परिवार के सदस्यों की संख्या फिर से प्रीमियम राशि को प्रभावित करेगी।

पॉलिसी की शर्तें

आमतौर पर पॉलिसी अवधि लंबी होती है, जब तक प्रीमियम वसूला जाता है।

स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी क्या है?

2011 में बीमा-विनियमन और विकास प्राधिकरण (IRDA) द्वारा पॉलिसी-धारकों को एक बीमा प्रदाता से दूसरे में आसानी से स्थानांतरित करने के लिए स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी योजना शुरू की गई थी। इस योजना के तहत, पॉलिसी-धारक को पिछली पॉलिसी से स्थानांतरित किए गए कुछ “क्रेडिट” मिलेंगे और “पूर्व-मौजूदा बीमारियों” को कवर करने के लिए प्रतीक्षा अवधि जैसे लाभ नहीं खोएंगे। यह न केवल प्रदाताओं के बीच स्विच करने के लिए लागू होता है, बल्कि एक ही प्रदाता के साथ योजनाओं के बीच भी होता है, जिसमें व्यक्तिगत से परिवार की योजना पर स्विच करना और इसके विपरीत भी शामिल है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि नई पॉलिसी पर प्रीमियम की राशि नए प्रदाता के विवेक पर होगी, केवल प्रतीक्षा अवधि जैसे लाभ कवर किए गए हैं। पॉलिसी को पोर्ट करने, नए प्रदाता को निर्दिष्ट करने के लिए एक अनुरोध पुराने प्रदाता के साथ दर्ज किया जाना चाहिए। यह याद रखना भी महत्वपूर्ण है कि पोर्टिंग को पॉलिसी के नवीनीकरण के समय करना पड़ता है, जहां नवीकरण के लिए पोर्टिंग के अनुरोध को कम से कम 45 दिन पहले दर्ज करना होगा, और पुरानी पॉलिसी को ब्रेक के साथ नवीनीकृत किया जाना चाहिए (पोर्टिंग के समय नवीनीकरण के लिए 30 दिन की छूट अवधि लागू होती है)।

क्या मैं स्वास्थ्य बीमा भुगतान पर कर लाभ के लिए पात्र हूं?

हां, आप भारत में स्वास्थ्य बीमा पर भुगतान के लिए आयकर अधिनियम की धारा 80D के तहत कर कटौती और छूट के लिए पात्र हैं। व्यक्तिगत रूप से 25,000 रुपये तक का दावा कर सकते हैं। प्रीमियम भुगतान के लिए प्रति वर्ष, जिसमें बच्चों और पति / पत्नी के लिए प्रीमियम शामिल हैं। वरिष्ठ नागरिकों के लिए, यह सीमा 50,000 रुपये तक जाती है। 5000 रुपये की अतिरिक्त कटौती का दावा किया जा सकता है निवारक चेकअप के लिए। इसके अलावा, यदि आप वरिष्ठ माता-पिता के इलाज के लिए भुगतान कर रहे हैं तब यह राशि अतिरिक्त 30,000 रु. प्रतिवर्ष से बढ़ जाती है। 5000 रु. सहित निवारक स्वास्थ्य जांच के लिए। पूर्व-निर्धारित बीमारियों के लिए (जिसकी पूरी सूची आयकर नियमों, नियम 11DD में पाई जा सकती है), वरिष्ठ नागरिकों और सुपर वरिष्ठ नागरिकों के मामले में, यह सीमा क्रमशः 60,000 और 80,000 रुपये तक बढ़ा दी गई है। 75,000 रुपये का लाभ प्रति वर्ष विकलांगता वाले व्यक्तियों द्वारा दावा किया जा सकता है और 1.25 लाख रु चिकित्सा उपचार के लिए चरम विकलांगता से पीड़ित व्यक्तियों के लिए, नर्सिंग और पुनर्वास खर्च, धारा 80DD और 80U के तहत। कर्मचारी बीमा के लिए 15,000 रु तक, नियोक्ता द्वारा भुगतान किया जाना, धारा 17 के तहत छूट है। स्पष्टता के लिए छूट के साथ एक तालिका नीचे दी गई है।

व्यक्तियों को कवर कियाछूट की सीमास्वास्थ्य जांच-पड़ताल की छूटसंपूर्ण
स्वयं और परिवारRs.25,000Rs.5,000Rs.25,000
स्वयं और परिवार + माता-पिताRs. (25,000 + 25,000) = Rs. 50,000Rs.5,000Rs.55,000
स्वयं और परिवार + वरिष्ठ नागरिक माता-पिताRs. (25,000 + 30,000) = Rs. 55,000Rs.5,000Rs.60,000
स्वयं (वरिष्ठ नागरिक) और परिवार + वरिष्ठ नागरिक माता-पिताRs. (30,000 + 30,000) = Rs. 60,000Rs.5,000Rs.65,000

इंश्योरेंस प्रोवाइडर का चयन करते समय किन-किन विषयों पर ध्यान देना चाहिए?

अपने जीवन बीमा के लिए प्रदाता का चयन करते समय विकल्पों की सरासर राशि एक नौसिखिया खरीदार के लिए भारी पड़ सकती है। एक प्रदाता का चयन करते समय आपको कुछ ट्रिकी पहलुओं को ध्यान में रखना चाहिए।

इंश्योरेंस प्रोवाइडर

संबद्ध अस्पताल नेटवर्क

कैशलेस उपचार की सुविधा केवल संबद्ध अस्पतालों में या बीमा प्रदाता कंपनी के पैनल में दी जा सकती है। इसलिए, ऐसे प्रदाता से बीमा खरीदना फायदेमंद है, जिसके पास कैशलेस उपचार के लिए स्वीकृत अस्पतालों का एक बड़ा नेटवर्क है।

पूर्व और बाद के अस्पतालों के खर्चों के लिए कवरेज की कमी

परिष्कृत खोजी नैदानिक स्कैन जैसे सी.टी. और एमआरआई, और मजबूत एंटीबायोटिक्स और नियमित डॉक्टर के दौरे धीरे-धीरे काफी हद तक जोड़ते हैं। जबकि कई स्वास्थ्य बीमा अब ऐसे खर्चों को 60 दिनों के पूर्व अस्पताल में भर्ती होने और 90 दिनों के बाद के लिए कवर करते हैं, अभी भी कई योजनाएं हैं जो इसे कवर नहीं करती हैं। हालांकि यह सच है कि इससे प्रीमियम में कमी आ सकती है, लेकिन वास्तविक कमी इस को उचित ठहराने के लिए पर्याप्त नहीं हो सकती है जब आपको इसकी आवश्यकता हो।

उप-सीमा

एक तुलनात्मक रूप से नया परिचय, और जब भी संभव हो, आपको पूरी तरह से बचना चाहिए। मूल रूप से, एक उप-सीमा बीमित राशि के एक प्रतिशत के लिए एक निश्चित श्रेणी के लिए देय राशि को कैप करती है। उदाहरण के लिए, मान लें कि अस्पताल के कमरे के किराए पर उप-सीमा है, जो बीमित राशि के 1-2% के अधिकतम 3 लाख है, जो 3000 रु प्रति दिन पर आती है। इस प्रकार, यदि अस्पताल में कमरे का किराया 3000 रु प्रति दिन, अतिरिक्त दावा राशि बीमा धारक को देय होनी चाहिए, भले ही कुल दावा राशि बीमित राशि से कम हो।

नवीकरण आयु प्रतिबंध

कई कंपनियां पॉलिसी के नवीनीकरण की उम्र को लगभग 70-80 साल तक सीमित रखती हैं, यहां तक कि पॉलिसीधारक एक दीर्घकालिक ग्राहक है। कहने की जरूरत नहीं है कि यह वह उम्र है, जब ज्यादातर बीमारियां सामने आने लगती हैं और जब पॉलिसी धारक के लिए स्वास्थ्य बीमा की सबसे ज्यादा जरूरत होती है। इस प्रकार, यह निश्चित रूप से, एक ऐसी नीति का चयन करने के लिए बेहतर है जिसमें विलंबित आयु प्रतिबंध, या बिल्कुल भी नहीं है।

सह-भुगतान

सह-भुगतान एक पॉलिसी अवधि है जो पॉलिसीधारक को खर्चों का प्रतिशत का भुगतान करने के लिए मजबूर करती है, आमतौर पर, लगभग 20%, भले ही दावा बीमा राशि से नीचे हो। इस प्रकार, सह-भुगतान की शर्तों वाली नीति से जितना संभव हो उतना बचना चाहिए।

समय-सीमा पर कैप्स

देय अधिकतम राशि पर एक सीमा लगाने के अलावा, कई योजनाएं उपचार के दिनों की संख्या को भी सीमित करती हैं। उदाहरण के लिए, यदि योजना 10 दिनों की कैप लगाती है और अस्पताल में भर्ती हो जाता है, तो बीमाकर्ता देय राशि के अनुसार कटौती कर सकता है, भले ही कुल राशि बीमा राशि के नीचे हो। इस प्रकार, जहां भी संभव हो ऐसे समय सीमा वाले कैप से बचना चाहिए।

बोनस का दावा करें

ज्यादातर लोगों के लिए, हर साल कोई दावा नहीं किया जाता है। क्लेम बोनस का प्रावधान अगले वर्ष पॉलिसी के नवीनीकरण पर एक बोनस देता है यदि पिछले वर्ष में कोई दावा नहीं किया गया है। यह बोनस घटे हुए प्रीमियम या बढ़े हुए कवरेज के रूप में हो सकता है। जैसा कि स्वास्थ्य देखभाल की लागत में तेजी से वृद्धि हो रही है, यह कम प्रीमियम के बजाय अधिक कवरेज का विकल्प चुनने चुनने में ही अधिक समझदारी है। हालाँकि, भारतीय नीतियों में क्लेम बोनस एक दुर्लभ विशेषता है और इस तरह से इसे देखा जाना चाहिए, क्योंकि यह बेहद फायदेमंद हो सकता है, खासकर ऐसे लोगों के लिए जिन्हें कोई गंभीर बीमारी नहीं है।

दावा पर छूट

प्रीमियम में छूट या 5 से 50% तक का नो-क्लेम बोनस (NCB) दिया जा सकता है यदि पॉलिसी अवधि के दौरान कोई दावा नहीं किया गया है। पॉलिसी का चयन करते समय ध्यान में रखा जाने वाला यह एक अत्यंत लाभकारी फीचर भी है।

बीमा शुल्क भार

प्रीमियम लोडिंग बीमाकर्ता को दावा करने के बाद प्रीमियम बढ़ाने की अनुमति देता है क्योंकि पॉलिसीधारक को “अधिक जोखिम” (कंपनी के लिए) और खराब स्वास्थ्य में बाद के दावे की संभावना के साथ ठहराया जाता है। प्रीमियम लोडिंग कंपनी के पक्ष में एकतरफा नीति के पक्ष मंल एक अनुचित एकतरफा नीति है और पॉलिसीधारक को मामूली नैदानिक खर्चों का दावा करने के लिए हतोत्साहित करती है। इस प्रकार पॉलिसी में प्रीमियम लोडिंग की शर्तों को जहां भी संभव हो बचना चाहिए।

दावा समाधान रिकॉर्ड

बीमा कंपनियां भुगतान में देरी और चकमा देने और नीतिगत दस्तावेज में बेतुका और अस्पष्ट खामियों को खोजने के लिए कुख्यात हैं, ताकि वास्तविक दावे से इनकार किया जा सके। इसके बाद पॉलिसी धारक के पास कंपनी के खिलाफ एक लंबी और महंगी कानूनी लड़ाई लड़ने या दावा छोड़ने के अलावा कोई विकल्प नहीं रह जाता है, जो वास्तव में कंपनी चाहती है। इस प्रकार यह सिफारिश की जाती है कि आप ऑनलाइन थोड़ा शोध करें और कंपनियों से सकारात्मक दावा निपटान रिकॉर्ड के साथ बीमा खरीदें।

वित्तीय वर्ष 2018 के लिए उनके दावे निपटान अनुपात के अनुसार कंपनियों की तुलना तालिका नीचे दी गई है।

बीमा कंपनीजारी की गई नीतियांदावा किए गए अनुपात (ICR)दावा निपटान अनुपात (CSR)
Bajaj Allianz51617877.61%93.95%
Iffco Tokio51617877.61%93.95%
Religare43755551.97%89.59%
Max Bupa30990950.19%88.06%
Apollo Munich80936462.47%84.08%
HDFC ERGO65437552.58%82.99%
Star Health308955861.76%79.34%
National Insurance1807861115.55%78.52%
Bharti AXA2085398.50%77.78%
Reliance General 82134106.54%75.76%

बीमा क्लेम करने की प्रक्रिया क्या है?

कैशलेस क्लेम किया जाता है या प्रतिपूर्ति का दावा है या नहीं, इसके अनुसार क्लेम प्रक्रिया अलग-अलग होती है।

कैशलेस क्लेम

एक पॉलिसीधारक बीमा प्रदाता के साथ अस्पतालों में कैशलेस उपचार का हकदार हो सकता है, प्रवेश के प्रमाण के रूप में अपना मेडी-क्लेम या बीमा धारक कार्ड दिखा कर, जहां विवरण के बाद अनुमोदन के लिए तीसरे पक्ष के प्रशासक (टीपीए) को भेजा जाता है। इस पर निर्भर करते हुए कि अस्पताल में भर्ती की योजना बनाई गई थी या आपातकालीन स्थिति, प्रक्रिया थोड़ी भिन्न हो सकती है।

नियोजित अस्पताल में भर्ती

नियोजित अस्पताल में भर्ती होने पर, बीमा प्रदाता को सूचित किया जाता है और पॉलिसीधारक के अस्पताल में भर्ती होने से पहले, आमतौर पर प्रवेश से कम से कम चार दिन पहले। बीमा प्रदाता के कार्यालय में ईमेल द्वारा एक कैशलेस दावा प्रस्तुत किया जाता है, जहां संबंधित अस्पताल द्वारा प्रवेश से पहले बीमा प्रदाता द्वारा सूचित किया जाता है। यह संबंधित सभी पक्षों के लिए प्रक्रिया को आसान बनाता है – पॉलिसीधारक, अस्पताल, और बीमा प्रदाता – और पार्टी को अस्पताल के कर्मचारियों द्वारा अंतिम मिनट के उन्मत्त अनुमोदन की आवश्यकता के बिना आसानी से छुट्टी दी जा सकती है जो रोगी के परिवार को परेशान करती है। चिकित्सा बिलों का भुगतान बीमा प्रदाता द्वारा सीधे अस्पताल को किया जाता है।

आपातकालीन स्तिथि अस्पताल में भर्ती

हालांकि कभी-कभी दुर्भाग्यपूर्ण और गंभीर परिस्थितियों के कारण अस्पताल में भर्ती होने से पहले बीमा प्रदाता को सूचित करना संभव नहीं होता है। पॉलिसीधारक रोगी के बीमा आईडी कार्ड को अस्पताल में भर्ती किया जाता है और सभी बीमा विवरण परिवार द्वारा दिए जाते हैं जो अस्पताल के साथ कैशलेस भुगतान के लिए अनुरोध करता है। हालाँकि, यह अनुरोध अस्पताल द्वारा भेजे जाने के बाद बीमा प्रदाता द्वारा बाद में अनुमोदन के अधीन है, पॉलिसीधारक को अस्पताल में प्रारंभिक राशि जमा करनी होगी (प्रतिपूर्ति का दावा जिसके लिए बीमा प्रदाता के साथ बाद में दर्ज किया जा सकता है, यदि अंतिम बिल बीमित राशि से कम आता है), और इस तरह यह बिल्कुल सच कैशलेस उपचार नहीं है। इससे पहले कि डिस्चार्ज को अंतिम रूप दिया जा सके, अस्पताल बीमा प्रदाता या टीपीए के साथ पुष्टि करते हैं कि भुगतान राशि बीमित राशि के भीतर है और डिस्चार्ज को अंतिम रूप दिए जाने से पहले रोगी को अतिरिक्त राशि की आवश्यकता होती है।

प्रतिपूर्ति के दावे

कैशलेस उपचार का लाभ नहीं उठाया जा सकता है यदि अस्पताल संबद्ध नेटवर्क के बाहर है या बीमा प्रदाता के साथ सहानुभूति नहीं है। उस में, पॉलिसीधारक को पहले अस्पताल के सभी खर्चों का भुगतान अपनी जेब से करना होगा और फिर बीमा प्रदाता या टीपीए के साथ एक दावे का अनुरोध करना होगा। बीमारी और उपचार के संबंध में सभी दस्तावेज, विस्तृत अस्पताल चालान, भुगतान रसीदें, जांच रिपोर्ट, डिस्चार्ज सारांश, डॉक्टर के पर्चे, चिकित्सा प्रमाण पत्र (यदि कोई हो), दुर्घटना के मामले में एफआईआर और किसी भी अन्य संबंधित दस्तावेजों को मूल के साथ प्रस्तुत किया जाना चाहिए। दावा प्रपत्र के साथ, व्यक्तिगत प्रतिधारण के लिए रोगी द्वारा बनाई जा रही फोटोकॉपी के बाद। इसके बाद कंपनी द्वारा पॉलिसी की शर्तों के आधार पर दावे का मूल्यांकन किया जाएगा। दावे को बीमा प्रदाता द्वारा आंशिक रूप से स्वीकार या अस्वीकार किया जा सकता है और उस मामले में, उसी के खिलाफ विवरण प्रदान किया जाएगा। यह धनराशि पॉलिसीधारक के खाते में इस सीमा तक जमा की जाएगी कि दावा स्वीकार किया जाए।

टीपीए / बीमा प्रदाता के खिलाफ शिकायत कैसे दर्ज करें

यदि आप असंतुष्ट हैं या ऐसा महसूस कर रहे हैं कि दावे को गलत तरीके से खारिज कर दिया गया है या भुगतान नहीं किया गया है, तो निवारण के लिए कुछ रास्ते तलाशने हैं।

  • एक शिकायत बीमा प्रदाता के नामित शिकायत निवारण अधिकारी के पास दर्ज की जा सकती है, जो आमतौर पर वरिष्ठ प्रबंधन का सदस्य होता है।
  • संबंधित राज्य के कार्यकारी परिषद के बीमाकर्ताओं के बीमा लोकपाल के पास एक औपचारिक शिकायत दर्ज की जा सकती है, जिसका निर्णय बीमा प्रदाता के लिए बाध्यकारी है।
शिकायत निवारण अधिकारी
  • भारतीय बीमा नियामक प्राधिकरण (IRDA) के उपभोक्ता मामलों के विभाग के शिकायत निवारण प्रकोष्ठ के पास complaints@irda.gov.in पर एक ईमेल भेजकर या 155255 (या) 1800 4254 732 पर फोन करके शिकायत दर्ज की जा सकती है। IRDA को igms.irda.gov.in पर एकीकृत शिकायत प्रबंधन प्रणाली (IGMS) के माध्यम से भी संपर्क किया जा सकता है।
भारतीय बीमा नियामक प्राधिकरण
  • अंत में, आप ऑनलाइन राष्ट्रीय उपभोक्ता हेल्पलाइन पर साइन अप करके, 1800-11-4000 या 14404 पर एसएमएस देकर या 8130009809 पर एसएमएस करके या ऐप पर साइन अप करके पर भी शिकायत कर सकते हैं, न्यायपालिका के एक उपभोक्ता अदालत में मुकदमा दायर किया जा सकता है। बीमा कंपनियों के खिलाफ निजी शिकायतों में वृद्धि हुई है।
राष्ट्रीय उपभोक्ता हेल्पलाइन

थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) क्या हैं?

थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) ऐसे संगठन हैं, जिनके पास बीमा प्रदाताओं की ओर से पॉलिसीधारकों को कैशलेस उपचार प्रदान करने के लिए IRDA से बीमा दावों के लिए लाइसेंस प्राप्त करने का लाइसेंस होता है। IRDA द्वारा 2001 में बीमा कंपनियों पर प्रशासनिक बोझ को कम करने के लिए अवधारणा प्रस्तुत की गई थी।

वे कई महत्वपूर्ण तरीकों से बीमा प्रदाताओं की सहायता करते हैं

  • कैशलेस उपचार का लाभ उठाने वाले रोगियों के निर्वहन के मामले में चपलता के साथ दावों को संसाधित करने के लिए टीपीए आवश्यक हैं।
  • उनके पास दावा दस्तावेजों के माध्यम से दुरुपयोग करने और दावों की प्रामाणिकता को सत्यापित करने के लिए अपने स्वयं के बुनियादी ढांचे और डॉक्टरों और कानूनी विशेषज्ञों की टीम है।
  • वे बीमा प्रदाताओं की ओर से अस्पतालों के साथ समझौता करने के मामलों पर बातचीत करते हैं।
  • वे नियोजित हॉस्पिटलाइज़ेशन के लिए नियुक्तियों को बुक करने के लिए अस्पतालों से जुड़ते हैं।

हालाँकि, सिस्टम को कुछ व्यावहारिक कठिनाइयों में भी रखा जाता है।

  • कॉरपोरेट अस्पतालों के साथ मिलीभगत के कारण व्यक्तिगत ग्राहकों के लिए दावे की स्वीकृति की दर कम होती है और कॉरपोरेट ग्राहकों के लिए उच्च दर होती है।
  • अस्पतालों और टीपीए के बीच संघर्ष के लिए अग्रणी विषय पर एक वैधानिक प्राधिकरण की कमी के कारण चिकित्सा विधेयकों पर प्रभावी मानकीकरण प्रक्रियाओं का अभाव, जो कि साम्राज्य सूची या पसंदीदा प्रदाता नेटवर्क (PPN) से उनके निष्कासन की ओर जाता है, जिसके कारण पॉलिसीधारक को कठिनाई होती है कैशलेस सुविधाओं को हासिल करने में।
  • IRDA द्वारा TPA के लिए किसी भी सख्त नियम या मूल्यांकन तंत्र की कमी के कारण उन्हें ग्राहकों की संतुष्टि या प्रदान की गई सेवाओं की गुणवत्ता के बजाय केवल वित्तीय रिटर्न पर मूल्यांकन किया जाता है। यह बदले में, मुनाफे को अधिकतम करने के लिए तुच्छ आधार पर नीतिगत दावों को अस्वीकार करने के लिए टीपीए को प्रोत्साहित करता है।
  • इरडा (IRDA) की वेबसाइट पर टीपीए की अद्यतन सूची देखी जा सकती है।

स्वास्थ्य बीमा से संबंधित कुछ मिथक क्या हैं?

यहां कुछ सामान्य मिथक हैं, जो चिकित्सकीय रूप से बीमाकृत होने की दिशा में आपके रास्ते पर एक अशिष्टता का काम करते हैं।

सामान्य मिथक

सबसे सस्ती पॉलिसी सबसे अच्छी है

यह कई भावी पॉलिसीहोल्डर्स में प्रचलित एक बेहद गलत मानसिकता है। बहुत कम प्रीमियम दर वाली नीतियों में गंभीर बीमारियों पर कवरेज नहीं हो सकती है और इसमें अनिवार्य सह-वेतन और उप-वेतन जैसे प्रतिबंधात्मक करार शामिल हैं। वे अस्पताल में भर्ती होने के पूर्व और बाद के खर्चों को भी कवर नहीं कर सकते हैं। हालांकि, यह स्वस्थ होने पर पैसे की बर्बादी की तरह लग सकता है, एक उच्च प्रीमियम अधिक बार नहीं होता है, आवश्यक सुविधाओं के लिए भुगतान करने के लिए एक छोटी सी कीमत। इस प्रकार यह आवश्यक है कि आप उन सुविधाओं का चयन करने के लिए स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों की ऑनलाइन तुलना करें, जिनकी आपको उपयुक्त प्रीमियम की आवश्यकता होती है।

युवा को स्वास्थ्य बीमा की आवश्यकता नहीं है

हालांकि यह सच है कि एक युवा होने पर और स्वास्थ्य के गुलाबी होने पर अक्सर बीमार नहीं पड़ता है, यह याद रखना चाहिए कि जब स्वास्थ्य बीमा बड़ी उम्र में खरीदा जाता है, तो प्रीमियम देय तेजी से बढ़ता है, खासकर 35 साल के बाद। इसके अतिरिक्त, बाद की उम्र में खरीदे गए बीमा में बहिष्कृत बीमारियों, पूर्व-मौजूदा बीमारियों और नीति में अन्य बाधाओं की एक बड़ी सूची भी शामिल होगी, जो युवा होने के दौरान बीमा खरीदने पर बस नहीं होती हैं। कहा जा रहा है कि ऐसे दुर्भाग्यपूर्ण हालात भी हो सकते हैं जो युवा और बूढ़े दोनों पर हो सकते हैं, और इन स्थितियों में तत्काल और पर्याप्त चिकित्सा देखभाल को सुरक्षित करने के लिए स्वास्थ्य बीमा होना महत्वपूर्ण हो सकता है। इसके अलावा, बीमा खरीदने के बाद पॉलिसी के सक्रिय होने और कवरेज शुरू होने के लिए कुछ समय तक प्रतीक्षा करनी होती है। इस प्रकार, यह कम उम्र से स्वास्थ्य बीमा में निवेश करने का एक बहुत ही विवेकपूर्ण निर्णय है।

स्वास्थ्य बीमा में केवल अस्पताल में भर्ती लागत शामिल है

आपका स्वास्थ्य बीमा प्री-एंड पोस्ट-हॉस्पिटलाइज़ेशन कॉस्ट, दवाइयाँ, नियमित जाँच, सामान्य डॉक्टर के दौरे और बहुत कुछ शामिल कर सकता है। कवरेज की पूरी सूची अलग-अलग बीमा योजनाओं के बीच भिन्न होती है और इस प्रकार आपको बीमा योजना खरीदने से पहले अपने पॉलिसी दस्तावेज़ को ध्यान से देखना चाहिए।

अगर मुझे ग्रुप इंश्योरेंस के तहत कवर किया जाता है तो मुझे एक अलग पॉलिसी की जरूरत नहीं है

यह आपके नियोक्ता द्वारा प्रदान किए गए लाभों की मात्रा पर निर्भर करेगा, हालांकि, आम तौर पर बोल रहा हूं, अधिकांश समूह बीमा पॉलिसियां कवरेज में बहुत प्रतिबंधात्मक हैं और बीमा राशि कई मामलों में प्रमुख अस्पताल में भर्ती होने के लिए पर्याप्त नहीं है। इसके अलावा, यह याद रखना होगा कि जब आप निजी क्षेत्र में अपनी नौकरी बदलते हैं, तो समूह नीति को स्थानांतरित करने में कठिनाई हो सकती है, साथ ही आपका बीमा कवरेज बाधित हो सकता है जब आपका नियोक्ता आपके सेवा प्रदाता के साथ अनुबंध को अचानक रद्द करने का फैसला करता है। इस प्रकार, यह सिफारिश की जाती है कि आपकी अपनी व्यक्तिगत बीमा पॉलिसी हो।

देय तिथि से भुगतान न किए जाने पर सभी लाभ एक बार में समाप्त हो जाएंगे

यह महत्वपूर्ण है कि पॉलिसीधारक के लिए निरंतर कवरेज का लाभ प्राप्त करने के लिए प्रीमियम का समय-समय पर भुगतान किया जाना चाहिए। आपके पॉलिसी दस्तावेजों में एक अनुग्रह अवधि प्रदान की जाती है (आमतौर पर 15 दिन से 2 महीने तक) जिसके द्वारा यदि प्रीमियम का भुगतान किया जाता है, पॉलिसीधारक को “निरंतर कवरेज” के तहत संरक्षित किया जाएगा, यानी नीति के फिर से सक्रिय होने तक कोई और प्रतीक्षा समय नहीं होगा। हालांकि, यह याद रखना होगा कि यदि कोई दावा उठता है, या अस्पताल में भर्ती होता है, इन मध्यवर्ती दिनों के दौरान, अर्थात् समय सीमा या भुगतान की निर्धारित तिथि के बीच और जब भुगतान वास्तव में जमा किया जाता है, निरंतर कवरेज फिर से शुरू होने पर भी इस तरह के दावों का बीमाकर्ता द्वारा मनोरंजन नहीं किया जा सकता है।

सभी लाभ पॉलिसी के पहले दिन से कवर किए जाएंगे

इंश्योरेंस के शुरू होने से लेकर एक वेटिंग टाइम होता है, जिसके बाद कुछ बीमारियों के लिए कवरेज शुरू होती है। एक सामान्य नियम के रूप में, पॉलिसी के पहले 30 दिनों के दौरान किसी भी बीमारी के लिए कोई कवरेज प्रदान नहीं की जाती है, लेकिन यह संख्या विशिष्ट बीमारियों के लिए नीति दस्तावेजों में वर्णित भिन्न हो सकती है, जिसके लिए प्रतीक्षा अवधि 3 वर्ष तक हो सकती है। पहले से मौजूद बीमारियों का पहले ही खुलासा या पता चल जाने के बाद मेडिकल परीक्षण केवल दो से चार क्लेम-फ्री वर्षों की समाप्ति के बाद कवर किया जा सकता है।

अस्पताल के बिलों को मैन्युअल रूप से ट्रैक करने की आवश्यकता नहीं है

जब गैर-संबद्ध अस्पतालों में उपचार किया जाता है, तो पॉलिसी-धारक कैशलेस उपचार का लाभ नहीं उठा सकता है, लेकिन पहले से किए गए भुगतान के लिए प्रतिपूर्ति की जाती है। उस स्थिति में, अस्पताल में होने वाले पूरे खर्च को पहले पॉलिसी धारक को वहन करना होगा और फिर जब दावा प्रस्तुत किया जाता है, तो सभी बिल जैसे कि डिस्चार्ज सारांश, डायग्नोस्टिक रिपोर्ट, अस्पताल के बिल, भुगतान रसीदें और यहां तक कि एफआईआर भी जमा करनी पड़ती है। इन बिलों की टीपीए कार्यालय द्वारा विस्तार से जांच की जाती है, और कोई भी विसंगति दावे को अस्वीकार करने का कारण बन सकती है। इस प्रकार, यह आवश्यक है कि सभी बिलों को अलग किया जाना चाहिए और पॉलिसीधारक द्वारा प्रतिपूर्ति के लिए वर्गीकृत किया जाना चाहिए।

पहले से मौजूद बीमारी भले ही ज्ञात हो लेकिन खुलासा न किया गया हो फिर भी 48 महीने के बाद कवर किया जाएगा

अक्सर यह एक गलत धारणा है कि सभी पूर्व-मौजूदा चिकित्सा शर्तों को प्रतीक्षा अवधि के बाद भी नहीं बताया जाना चाहिए – जो कि आमतौर पर लगभग 48 महीने होती है। बीमा अधिनियम की धारा 45 में कहा गया है कि 2 साल के अंतराल के बाद पॉलिसी पर सवाल नहीं उठाया जाएगा, लेकिन उसके बाद यह साबित होता है कि यदि यह साबित किया जा सकता है कि पॉलिसीधारक ने ऐसी पूर्व-मौजूदा बीमारी को धोखे से दबा दिया है, तो बीमाकर्ता कवरेज से इनकार कर सकता है। इस प्रकार, जहां पहले से मौजूद बीमारी थी, लेकिन पॉलिसी धारक को वास्तव में इसके बारे में पता नहीं था, और न ही यह प्री-पॉलिसी मेडिकल परीक्षा के दौरान पता चला, इसे कवर किया जाएगा। लेकिन जब बीमाकर्ता को संदेह हो कि पॉलिसी धारक ने जानबूझकर बीमारी का खुलासा नहीं किया है, यह दावे को अस्वीकार करने का कारण हो सकता है, जिसके लिए पॉलिसी-धारक की ओर से मुकदमेबाजी की आवश्यकता होगी।

धूम्रपान करने वालों को स्वास्थ्य बीमा नहीं मिलता है

धूम्रपान करने वालों को स्वास्थ्य बीमा से स्वचालित रूप से अयोग्य घोषित नहीं किया जाता है, हालांकि आपसे पूछा जाता है कि क्या आपने पहले 12 महीनों के दौरान तंबाकू उत्पादों का उपयोग किया है, और यदि ऐसा है, तो आप उच्च प्रीमियम के अधीन हो सकते हैं।

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